. 記入方法および添付書類等については、「健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き」をご確認ください。 申出書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 任意継続被保険者の資格取得時に、被扶養者となられる方についてご記入ください。 健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き 退職などで健康保険の資格がなくなった後も、ひきつづき健康保険に加入する ことができます。 ① （28.10） 被扶養者欄 受付日付印 勤務していた 事業所の 性別 資格喪失年月日 （退職日の翌日）
健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書 提出期限：退職日の翌日から20日（暦日）以内 健保組合必着 提出日 令和 元 6 5 健 保 記 入 欄 任意継続被保険者証 記号・番号 99 常務理事 事務長 担当 資格取得日 令和 年 月 日 任継取得時 決定標準報酬月額 資格. 【手続き】任意継続被保険者 資格喪失申出書を提出します。 任意で資格喪失ができるようになりましたが、資格喪失するためには手続きが必要です。 提出するものは、 任意継続被保険者 資格喪失申出書 です。 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 2021.4 改訂 この申請書類は資格喪失日（退職した翌日）から起算して、 20日以内に当健康保険組合必着のこと。（厳守） ご本人が当健康保険組合に直接ご送付ください。 常務理事 事務長 担当者
記入方法および添付書類等については、「健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き」をご確認ください。 申出書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 任意継続被保険者の資格取得時に、被扶養者となられる方についてご記入ください。
18.任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届; 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 2021.4 改訂 この申請書類は資格喪失日（退職した翌日）から起算して、 20日以内に当健康保険組合必着のこと。（厳守） ご本人が当健康保険組合に直接ご送付ください。 常務理事 事務長 担当者 申請書が届いた時点で既に前納の取り扱いができない場合があるからです。 (例) 3月30日退職の場合…3月31日取得→前納(4月から)の期限＝3月31日 (期限内に振込完了しない限り、前納として扱えない) 昭 平 令 年 月 日 健康保険 任意継続被保険者資格取得申出.
健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書 提出期限：退職日の翌日から20日（暦日）以内 健保組合必着 提出日 令和 元 6 5 健 保 記 入 欄 任意継続被保険者証 記号・番号 99 常務理事 事務長 担当 資格取得日 令和 年 月 日 任継取得時 決定標準報酬月額 資格.
任意継続被保険者資格取得申出書 任意継続被保険者被扶養者（異動）届 任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届 健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書 提出期限：退職日の翌日から20日（暦日）以内 健保組合必着 提出日 令和 健 保 記 入 欄 任意継続被保険者証 記号・番号 99 被保険者証 の記号番号 記号 被保険者 氏 名 生年月日 被保険者住所 連絡先 自宅 （ ） 携帯 （ ） 退職後住所 転居日 連絡. 【手続き】任意継続被保険者 資格喪失申出書を提出します。 任意で資格喪失ができるようになりましたが、資格喪失するためには手続きが必要です。 提出するものは、 任意継続被保険者 資格喪失申出書 です。
健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き 退職などで健康保険の資格がなくなった後も、ひきつづき健康保険に加入する ことができます。 ① （28.10） 被扶養者欄 受付日付印 勤務していた 事業所の 性別 資格喪失年月日 （退職日の翌日）
② 資格喪失日（退職日の翌日等）から 20 日（ 20 日目が土日・祝日の場合は翌営業日）以内に「任意継続被保険者資格取得申出書」を提出すること。. 健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書 保険料納入方法 ※希望するものに 給付金等振込指定先 ※被保険者本人名義に限る 口座番号 35 年 7 月 1 日 1．毎月ごと 2．半年分前納 3．1年分前納 60 年 5 月 20日 続柄 職業 健 保 記 入 欄 納付書
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