. 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 千円 受付日付印 令和 年 月 日提出 有 効 期 限 令和 年 月 日 *被保険者本人が自ら署名する場合には、被保険者本人の押印は不要です。 また、被保険者本人以外の方の押印は省略することができません。 *申...

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